Ang Medicare Hospice Benefit: Ano ang Ibig Sabihin Nito Sa Iyo at sa Iyong mga Pasyente

Noong 2021, humigit-kumulang sa 1.74 milyong mga benepisyaryo ng Medicare ay naka-enroll sa hospice care nang isang araw o mahigit pa, at nagreresulta ito sa katumbas sa 47.3 porsiyento ng lahat ng mga may Medicare na namatay noong taong iyon.¹ Ang mga gastos sa pangangalaga na kaugnay sa terminal na diagnosis ay 100 porsiyentong sakop ng Medicare Hospice Benefit.

Pagiging Karapat-dapat para sa Medicare Hospice Benefit

Kabilang sa pangunahin at patuloy na mga pangangailangan upang ang isang benepisyaryo ay maging karapat-dapat na tumanggap ng mga hospice service sa ilalim ng Medicare Hospice Benefit ang:

• Pagiging karapat-dapat: Ang isang pasyente ay kinakailangang maging karapat-dapat sa Medicare Part A
• May kaalamang pahintulot: Ang benepisyaryo ay kinakailangang sumang-ayon na nais nilang tumanggap ng "palliative na pangangalaga, at hindi pampagaling na pangangalaga" at isuko ang lahat ng iba pang mga benepisyo ng Medicare na may kaugnayan sa diagnosis ng karamdaman na maghahantong sa kamatayan, maliban na lamang sa mga propesyonal sa serbisyo ng kanilang doktor
• Pangunahing prognosis: Kinakailangang kumpirmahin ng doktor at ng medikal na director ng hospice o kaya ng doctor ng team na ang pasyente ay may "medical prognosis na ang kanyang life expectancy ay anim na buwan o kulang pa, kung ang karamdaman ay tumuloy sa kanyang natural na kurso"
• Patuloy na prognosis: Sa magkakasunod na mga pagitan na 90-, 90- at hindi limitadong 60-araw na mga panahon, kinakailangang kumpirmahin ng doktor ng hospice na ang prognosis ng pasyente ay patuloy na magiging anim na buwan pa rin o kulang pa simula sa petsa ng pinakahuling kumpirmasyon. Ang mga pasyente ay binibisita ng isang doktor simula sa ikatlong panahon ng benepisyo (karaniwang 180 araw) upang malaman kung sila ay patuloy na karapat-dapat para sa benepisyo. Ang mga pasyente ay patuloy na tatanggap ng benepisyo hangga't sila ay kwalipikado para sa hospice care. Kung pinabuti ng hospice care ang kalusugan ng pasyente o naihinto nito ang patuloy na pagsama ng kanilang kalagayan, sila ay ibabalik sa karaniwang Medicare na coverage. Ang mga pasyente ay muling maaaring maging karapat-dapat para sa hospice care kung ang kanilang kalusugan ay sumama at kinukumpirma ng kanilang prognosis na sila ay kwalipikado para sa hospice na coverage.

Habang ang bawat indibidwal na pasyente ay maaaring tumanggap ng hospice services para sa panahon na higit pa sa anim na buwan, mayroong "global cap" ang Medicare sa kabuuang taunang pera na maaaring matanggap ng hospice. Dahil sa global cap na ito, napipilitan ang mga hospice na makipagtulungan nang mabuti sa mga doktor sa komunidad upang masiguro ang pagiging karapat-dapat ng mga pasyente ngunit hindi "pinarurusahan" ang benepisyaryo o ang kanilang doktor kung sila ay pinalad na mabuhay pa nang mahigit pa sa anim na buwan.

Ang Reimbursement sa Ilalim ng Medicare Hospice Benefit

Ang hospice

Ang mga hospice ay binabayaran sa bawat araw na batayan ("per-diem rate"). Sakop ng batayan na ito ang lahat ng mga propesyonal na serbisyo, pang-suporta na mga supply at kagamitan na ipinaliwanag ng Medicare Hospice Benefit na may kaugnayan sa karamdamang walang lunas ng pasyente at nakasulat sa plan of care. Hindi kailangang ipagpaliban ang hospice care dahil sa pinansyal na mga alalahanin.

Ang bawat araw na batayan ay magkakaiba ang antas ng pangangalaga at lugar na kung saan ang serbisyo ay ibinibigay. Ang lahat ng mga hospice sa isang lokal na pamilihan ay tumatanggap ng kaparehong bawat araw na batayan mula sa Medicare para sa kaparehong antas ng serbisyo.

Kabilang sa bawat araw na batayan ang panglahatang pamamahala na mga serbisyo ng direktor ng medikal na programa at ang pagsali ng doktor ng team sa pagbuo ng plan of care para sa pasyente.

Ang mga pagbisita sa bahay o mga inpatient na pagbisita na ginagawa ng isang doktor ng hospice ay ini-re-reimburse sa labas ng bawat araw na batayan.

Maaaring ipagpatuloy ng kasalukuyang doctor ng pasyente o ng attending na doktor ang pamamahala ng klinikal na pangangalaga oras na ang pasyente ay mapalagay sa hospice service. O, kung ninanais ng pasyente o ng doktor, maaaring pamahalaan ng isang doctor ng VITAS ang pangangalaga na may kaugnayan sa pangunahing karamdaman.

Ang attending na doktor

Ipinaliliwanag ng Medicare Hospice Benefit ang attending na doctor bilang isang MD, DO, PA o NP na "kinikilala bilang ang indibidwal, sa panahon na pinili nila ang hospice care, na mayroong pinakamalaking tungkulin sa pagpapasiya tungkol sa medikal na pangangalaga ng indibidwal."

Maaaring ipagpatuloy ng attending na doktor na singilin ang Medicare Part B para sa mga propesyonal na serbisyo kabilang ang opisina, bahay at inpatient na mga pagbisita.

Ang mga pag-aaral sa laboratoryo, mga X-ray o iba pang mga diagnostic na pagsusuri na kinakailangan para sa nararapat na paggagamot ng karamdamang walang lunas ay sakop sa ilalim ng bawat araw na batayan ng hospice. Dapat ay mayroong kontrata ang hospice sa lahat ng mga provider para sa mga ito o iba pang mga pagsusuri o pagsasagawa. Inaatasan ng VITAS na ang isang doktor at/o provider ay humingi muna ng prior authorization bago gawin ang anumang mga pagsasagawa o pagsusuri.

Ang consulting na doktor

Upang ma-reimburse ng hospice, ang consulting na doktor ay kinakailangang may kontrata sa hospice. Inaatasan ng VITAS na dapat mayroong prior authorization para sa mga serbisyo ng consulting na doktor.

Ang pasyente at pamilya

Ang Medicare Hospice Benefit ay isang benepisyo na kabilang ang lahat. Walang mga copayment na sinisingil ang VITAS. Ang lahat ng mga produkto at serbisyo sa plan of care ay bayad na ng VITAS.

Ang pag-aalaga na malinaw na walang kaugnayan sa karamdamang walang lunas ay patuloy na sakop ng Medicare Part A at B, na kung saan ang lahat ng mga normal na mga panuntunan ay naaangkop, hal., mga co-payment, mga patnubay sa coverage at mga deductible.

Pinangangalagaan ng VITAS Healthcare ang mga pasyenteng may malubhang karamdaman simula noong 1978. Bilang isang hospice na sertipikado ng Medicare, nagbibigay ang VITAS ng mga sumusunod, libre sa mga pasyente at sa kanilang mga pamilya:

• Mga serbisyo ng doktor upang makatulong sa pagpapabuti ng pakiramdam ng karamdamang walang lunas at mga may kaugnayan na kalagayan
• Ang lahat ng mga prescription drugs, mga gamot na hindi kailangan ng reseta, mga medikal na kagamitan at supply na may kaugnayan sa karamdamang walang lunas ng pasyente at kinakailangan para sa pinalagong kaginhawahan, ayon sa nakalaan sa plan of care
• Isang nakaayos na programa ng mga serbisyo upang makamit ang mga pangangailangan ng pamilyang nangulila sa pagpanaw ng kanilang minamahal nang hindi kukulangin sa isang taon matapos ang pagkamatay ng benepisyaryo
• Isang nurse na namamahala ng plan of care at nagbibigay ng aktibong pangangalaga at edukasyon para sa pasyente/pamilya
• Sertipikadong mga hospice aide na nagbibigay ng personal care at tumutulong sa mga gawain ng pang-araw-araw na pamumuhay
• Kung ipinahihiwatig na para sa mga layunin ng palliative, physical therapy, occupational therapy, therapy sa pagsasalita at pagpapayo sa pagkain
• Laboratory at iba pang mga diagnostic test na kinakailangan upang makamit ang pinakamabuting palliative care
• Mga boluntaryo sa komunidad na kinakailangang, ayon sa batas, magbigay ng 5 porsyento ng lahat ng mga oras ng pangangalaga sa pasyente
• Mga kapilyan na nagbibigay ng tulong at payo mula sa pastor o pari depende sa natatanging espirituwal na pangangailangan at kagustuhan ng bawat isang pasyente
• Mga social worker na nakatuon sa emosyonal, pinansyal at panlipunang mga kahirapan na may kaugnayan sa karamdamang walang lunas
• Pangangalaga sa inpatient para sa sakit at iba pang mga sintomas na hindi kayang malutas sa bahay

Sa aling sitwasyon nagbabayad ang Medicare para sa mga benepisyo sa hospice?

Kapag handa na ang iyong pasyente para sa hospice care, ibahagi ang sumusunod na impormasyon para matulungan siyang maunawaan ang kanyang mga opsiyon: Sino ang Nagbabayad para sa Hospice?

¹Medicare Payment Advisory Commission. (2023). March 2023 Report to the Congress: Medicare Payment Policy.